Penandatanganan Akta Ikrar Wakaf didepan Nadzir : PWNU Jatim (Badan Hukum Perkumpulan Nahdlatul Ulama) dengan Wakif : KH Fuad Anwar.
Alas Hak tanah : SHM No. 804 Luas 552 m2 yang beralamatkan di Desa Wage Kec. Taman Sidoarjo. Peruntukan Tempat Ibadah / Masjid.
